巧用麻黄汤治太阳伤寒证

http://www.100md.com 2020年5月14日 中国中医药报 第5266期

     1969年深冬，早上山区的北风嗖嗖地，刮到脸上就像刀割一样，入冬以来还没下过像样的雪，干裂的麦地里，麦苗在根部枯叶的衬托下，顽强地绿着。医院附近的东孝村郭某的家人来医院叫诊，说郭某病了，发烧，卧床不起。郭某是家里的老大，40岁出头，人高马大，平日身体非常健壮，没听说他生过病。我戴上放下帽耳朵的大棉帽子，再戴上大口罩，迎着北风，来到郭家。一进门，正见老郭躺在床上，他见我进来，与我打招呼，客气了几句。我开玩笑地说：“你也会长病啊!还躺下了!”他说：“全身疼，头疼好像要裂开似的，鼻子不透气，流鼻涕，怕冷，有时打寒战，两天没大吃东西了。”我给他量了一下体温，四十多度，再看他的样子，面红气粗。我听诊了一下，双肺呼吸音略微粗糙。只见他胸前皮肤是均匀的、淡淡的潮红，用手在他胸前轻轻一按，立即显出五个苍白的手指印，这是皮肤充血的表现。我又看了他的舌，尖略红，苔薄白；按他的脉，浮紧而数。从整体看，这是一个太阳伤寒证。那时我刚刚参加工作不久，还谈不上什么经验，对太阳伤寒出现脉数的机理有些不解，尽管《伤寒论》有言“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”。但那时理解不深，再加上老师在课堂上讲中药时过分强调麻黄发汗力峻，应当慎用，若误用，会大汗亡阳；而讲方剂时，又过分强调麻黄汤是辛温发汗峻剂，可引发大汗亡阳等，故多有禁忌。老师只讲辛温解表治风寒表证，风寒表证是脉浮紧，未讲清楚伤寒发热是“风寒束表，腠理闭塞，阳郁肤表”；认为只要发热，脉必是数的，未讲明白“只有辛温才能发汗，只有发汗才能开腠，只有开腠才能热随汗泄，汗泄才能退热”的道理。因此，我斟酌再三，才用上麻黄汤。老郭服麻黄汤后，汗出热退，头身也不痛了，也愿意吃饭了。这个病例对我影响很大，后来引发我对这个问题的深入思考。
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    1978年，我跟随李克绍先生读研究生时，更加深了对太阳伤寒麻黄汤证脉数机理的理解。李老师主编的《伤寒论语释》在解第52条时，专门加按语说：“柯韵伯认为，数脉主热，不宜用辛热的麻黄汤，因而解释说‘数者，急也，即紧也’。这样训数为紧的解法，恐与《伤寒论》的原意不合。因为在本条之上的49、50条曾分别提到‘脉浮数者’‘脉浮紧者’，这说明浮数与浮紧不能混为一谈。另一方面，训数为紧，这在《伤寒论》中也找不到先例。而脉浮数者可发汗这样的条文，却是有的。这除了49条之外，还有134条……这条还明确指出‘浮则为风，数则为热’是行将化热而表邪未尽，故宜解表，依《伤寒论》用药规律，显然是有汗宜桂枝汤，无汗宜麻黄汤”。按语又举第51条“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”为例，又举出第37条、235条、232条等，指出“这除了37条的脉象可能但浮不数外，235条是阳明病，232条是阳明中风，这都是里热病，岂有脉象但浮不数的道理？这说明‘脉浮数者，可发汗’是可发在‘浮’字上，而不是可发在‘数’字上” 。按语又说“当然，脉浮数而用麻黄汤确有辛热的缺点，但在仲景当时还没有表里双解法，这对古人，岂可过责。因此，我们在今天学习本文时，应当重点领会‘可发汗’三字，而对于‘宜麻黄汤’，则不可拘泥”。我觉得这一段文字对第52条“脉浮数者，可发汗，宜麻黄汤”解释得还不是太清晰，尤其发汗是“发在‘浮’字上，而不是可发在‘数’字上”不是太贴切，有点回避矛盾焦点的意味，主要原因是对本条中脉数的机理讲得还不透彻。李克绍先生认为只有理解了麻黄汤证“脉数”的道理，才能放手使用麻黄汤。(李心机)

    本文摘编自山东科学技术出版社出版的《沂源山区从医记》, http://www.100md.com(李心机 山东中医药大学)

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